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Bow-Tie AI · Beispiele

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RisikomanagementBow-Tie AI

08 Schifffahrt – Dali: Stromausfall und Brückenkollision 2024

Praxisbeispiel

Detaillierte quellenbasierte Vollsimulation mit 10 Bedrohungen, 10 Präventivbarrieren, 8 Konsequenzen, 8 Reaktivbarrieren, 6 Eskalationen, 8 Sicherungen und 21 zugeordneten Maßnahmen. Fakten und Modellannahmen getrennt.

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09 Pharmaindustrie – NECC: kontaminierte Sterilinjektionen 2012

Praxisbeispiel

Detaillierte quellenbasierte Vollsimulation mit 10 Bedrohungen, 10 Präventivbarrieren, 8 Konsequenzen, 8 Reaktivbarrieren, 6 Eskalationen, 8 Sicherungen und 21 zugeordneten Maßnahmen. Fakten und Modellannahmen getrennt.

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10 · Medizintechnik – BD Alaris Infusionspumpe: Softwarefehler und Therapieunterbrechung (FDA-Rückruf 2020)

Praxisbeispiel

Offiziell dokumentierter Realfall mit praxisnaher Bow-Tie-Vollausarbeitung: 10 Bedrohungen und präventive Barrieren, 8 Folgen und reaktive Barrieren, 6 Eskalationsfaktoren, 8 Sicherungen, 20 abgeleitete Maßnahmen inkl. Rollen und Wirksamkeitsnachweis. Umsetzungsvorschläge klar als hypothetisch gekennzeichnet.

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11 · Gesundheitswesen – Vanderbilt 2017: Vecuronium statt Midazolam verabreicht

Praxisbeispiel

Offiziell dokumentierter Realfall mit praxisnaher Bow-Tie-Vollausarbeitung: 10 Bedrohungen und präventive Barrieren, 8 Folgen und reaktive Barrieren, 6 Eskalationsfaktoren, 8 Sicherungen, 20 abgeleitete Maßnahmen inkl. Rollen und Wirksamkeitsnachweis. Umsetzungsvorschläge klar als hypothetisch gekennzeichnet.

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12 · Lebensmittelindustrie – Blue Bell 2015: Listerien in Speiseeis

Praxisbeispiel

Quellenbasierter Realfall als vertiefte didaktische Bow-Tie-Rekonstruktion: zehn ausführliche Bedrohungs-/Barrierenpaare, acht Folgen-/Schutzpaare, sechs Eskalationen und nur sechs umfassende, klar zugeordnete Maßnahmen. Historie und Soll-Analyse getrennt.

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13 · Energieversorgung – Blackout USA/Kanada 2003: Kaskadierende Netzabschaltungen

Praxisbeispiel

Quellenbasierter Realfall als vertiefte didaktische Bow-Tie-Rekonstruktion: zehn ausführliche Bedrohungs-/Barrierenpaare, acht Folgen-/Schutzpaare, sechs Eskalationen und nur sechs umfassende, klar zugeordnete Maßnahmen. Historie und Soll-Analyse getrennt.

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14 · Kerntechnik – Three Mile Island 1979: Verlust der Kernkühlung

Praxisbeispiel

Offizieller Untersuchungsfall mit didaktischer Bow-Tie-Vollausarbeitung: 10 Bedrohungen und Präventionen, 8 Folgen und Reaktionen, 6 Eskalationen, 10 Sicherungen, 6 priorisierte Maßnahmen mit Testnachweisen.

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RisikomanagementBow-Tie AI

Automobilindustrie – GM-Zündschalter 2014: Ausfall sicherheitsrelevanter Fahrzeugfunktionen

Praxisbeispiel

Globales reales Bow-Tie-Lernbeispiel zum GM-Zündschloss-Rückruf 2014 (Chevrolet Cobalt u. a.). Nachgewiesener Fehlermechanismus mit DOJ-, SEC- und NHTSA-Primärquellen; Schutzbarrieren und Maßnahmen sind als didaktische Soll-Vorschläge gekennzeichnet.

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Bahnverkehr – Amtrak 188: Entgleisung in Philadelphia (2015)

Praxisbeispiel

NTSB-quellenbasierter Realfall: Vollständige didaktische Bow-Tie-Rekonstruktion mit 10 Bedrohungen und Präventionen, 8 Folgen und reaktiven Barrieren, 6 Eskalationsfaktoren, 20 risikobezogenen Maßnahmen mit Wirksamkeitsprüfung.

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Bauindustrie – Gerüstabsturz Oranienburg 2026 | SIMULIERTE AUSARBEITUNG

Praxisbeispiel

SIMULIERTE AUSARBEITUNG auf Grundlage des realen tödlichen Gerüstabsturzes am 26.08.2026 in Oranienburg. Offizielle Unfallursache ungeklärt. Didaktischer Praxisworkshop: 10 hypothetische Bedrohungen mit Prävention, 8 mögliche Folgen mit Schutzbarrieren, 6 Eskalationsfaktoren, 10 Sicherungen und 6 priorisierte Maßnahmen. Keine erfundenen historischen Feststellungen.

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Bauindustrie – tödlicher Absturz vom Pump-Jack-Gerüst bei Fassadenarbeiten (2014)

Praxisbeispiel

Realer behördlich untersuchter Unfall als vollständig ausgearbeitete Bow-Tie-Praxisrekonstruktion: 10 spezifische Bedrohungen, 10 Präventionsbarrieren, 8 Folgen und 8 reaktive Barrieren, 6 Eskalationsfaktoren, 10 Sicherungsaufgaben und 6 priorisierte überprüfbare Maßnahmen.

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Chemische Industrie – Freisetzung hochtoxischer Chemikalien bei einer Anlagenstörung

Praxisbeispiel

Ausführliches anonymisiertes, auf einem offiziell untersuchten Chemieunfall beruhendes Bow-Tie-Lernbeispiel mit 12 Bedrohungen, 12 präventiven, 10 reaktiven Barrieren, 8 Folgen, 10 Eskalationsfaktoren und 15 Maßnahmen. Barrieren und Verbesserungen als didaktische Vorschläge, nicht als historisch belegte Wirksamkeit.

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GSG 9 – FIKTIVES BEISPIEL · SIMULIERTE AUSARBEITUNG: Landshut-Geisellage 1977

Praxisbeispiel

FIKTIVES BEISPIEL · SIMULIERTE AUSARBEITUNG auf historischer Quellenbasis; ausführliche Bow-Tie-Lehranalyse mit zehn Bedrohungen, zehn Präventionsbarrieren, acht Folgen, acht Schadensbegrenzungen, sechs Eskalationen und sechs didaktisch begründeten priorisierten Maßnahmen. Kein authentischer Einsatzplan.

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IT und Cybersecurity – SIMULIERTE AUSARBEITUNG: Colonial Pipeline Ransomware 2021

Praxisbeispiel

SIMULIERTE AUSARBEITUNG auf Basis dokumentierter Colonial-Pipeline-Ransomware 2021. 10 Bedrohungen und Präventionsbarrieren, 8 Folgen und reaktive Barrieren, 6 Eskalationsfaktoren, 10 Prüfschritte sowie 6 priorisierte Maßnahmen mit Verantwortung und Wirksamkeitskriterium. Ein sicherheitsbedingter Pipeline-Stopp, keine nachgewiesene OT-Übernahme.

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Logistik – SIMULIERTE AUSARBEITUNG: Ammoniak-Tanklastwagenunfall Teutopolis 2023

Praxisbeispiel

SIMULIERTE AUSARBEITUNG · NTSB-Unfall als belegte Faktenbasis. Ausführlicher fiktiver Fachworkshop mit realitätsnahen Risikopfaden, 10 Bedrohungen und präventiven Barrieren, 8 Folgen und reaktiven Barrieren, 6 Eskalationsfaktoren, 10 Prüfaufgaben und 6 ausführlich abgeleiteten Maßnahmen mit Funktionsverantwortung und objektiven Wirksamkeitsnachweisen. Keine historische Unternehmensdokumentation.

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Luftfahrt – Air France AF447: Kontrollverlust im Reiseflug (2009)

Praxisbeispiel

BEA-quellenbasierter Realfall: Vollständige didaktische Bow-Tie-Rekonstruktion mit 10 Bedrohungen und Präventionen, 8 Folgen und reaktiven Barrieren, 6 Eskalationsfaktoren, 20 risikobezogenen Maßnahmen mit Wirksamkeitsprüfung.

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Maschinenbau – Unkontrollierte Roboterbewegung bei Störbeseitigung (OSHA-Realunfall 1989)

Praxisbeispiel

Quellenbasierte Bow-Tie-Vollsimulation auf Basis des OSHA-Unfallberichts vom 17.05.1989: 8 Ursachen, 8 präventive, 8 schadensbegrenzende Barrieren, 8 Folgen, 6 Eskalationsfaktoren, 8 Kontrollen und 12 konkret abgeleitete Maßnahmen mit Verantwortlichen, Terminen und Wirksamkeitsnachweisen. Historische Fakten und didaktische Soll-Analyse getrennt.

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Pharmaindustrie – NECC: Pilz-Kontamination steriler Injektionen (2012)

Praxisbeispiel

Realfall CDC/FDA, quellenbasierte realitätsnahe Bow-Tie-Werkstattrekonstruktion mit vollständigen Risikopfaden, 20 abgeleiteten Maßnahmen und prüfbaren Wirksamkeitskriterien.

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Polizei Berlin – FIKTIVES BEISPIEL · SIMULIERTE AUSARBEITUNG: Großdemonstration Kreuzberg 1987

Praxisbeispiel

FIKTIVES BEISPIEL · SIMULIERTE AUSARBEITUNG auf historischer Quellenbasis; ausführliche Bow-Tie-Lehranalyse mit zehn Bedrohungen, zehn Präventionsbarrieren, acht Folgen, acht Schadensbegrenzungen, sechs Eskalationen und sechs didaktisch begründeten priorisierten Maßnahmen. Kein authentischer Einsatzplan.

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Polizei Berlin – FIKTIVES BEISPIEL · SIMULIERTE AUSARBEITUNG: Großdemonstration, Gegenproteste und Desinformation 2026

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Fiktive politisch neutrale Großlage Berlin-Mitte Oktober 2026; Demonstrationsfreiheit und Schutz von Personen sowie Rettungszugängen. Historische Kontextdaten BKA PMK 2025, keine Behauptung eines realen Ereignisses.

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SIMULIERTE AUSARBEITUNG | Bauindustrie – Gerüstabsturz Oranienburg 2026

Praxisbeispiel

SIMULIERTE AUSARBEITUNG auf Grundlage des realen tödlichen Gerüstabsturzes in Oranienburg am 26.08.2026. Unfallursache amtlich nicht geklärt; 10 hypothetische Gefährdungspfade, 10 Präventionsbarrieren, 8 Folgen und Reaktionen, 6 Eskalationsfaktoren und 6 priorisierte, prüfbare Soll-Maßnahmen. Kein historisches Kundenprotokoll.

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Schifffahrt – Dali: Blackout und Kollision mit der Key Bridge (2024)

Praxisbeispiel

Realfall NTSB, quellenbasierte realitätsnahe Bow-Tie-Werkstattrekonstruktion mit vollständigen Risikopfaden, 20 abgeleiteten Maßnahmen und prüfbaren Wirksamkeitskriterien.

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THW – FIKTIVES BEISPIEL · SIMULIERTE AUSARBEITUNG: Ausfall einer Notstromversorgung 2026

Praxisbeispiel

Fiktiver THW-Unterstützungseinsatz bei einem länger dauernden Stromausfall in einer Stadt; eine Pflegeeinrichtung muss sicher mit Ersatzstrom versorgt werden – FIKTIVES BEISPIEL / SIMULIERTE AUSARBEITUNG

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THW – FIKTIVES BEISPIEL · SIMULIERTE AUSARBEITUNG: Starkregen, Pumpwerksüberlastung und Hochwasser 2026

Praxisbeispiel

Fiktiver THW-Unterstützungseinsatz einer süddeutschen Kleinstadt August 2026 mit Starkregen, Überlastung der Entwässerung, Stromversorgung und möglicher Heizölkontamination. Klimarisikokontext, keine Attribution eines Einzelereignisses.

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THW – FIKTIVES BEISPIEL · SIMULIERTE AUSARBEITUNG: Zweiteinsturz bei Gebäuderettung 2026

Praxisbeispiel

Fiktive THW-Unterstützung nach Gebäudeeinsturz mit vermissten Personen; Referenz sind dokumentierte Such- und Rettungsmaßnahmen in Görlitz im Mai 2026 – FIKTIVES BEISPIEL / SIMULIERTE AUSARBEITUNG

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Windenergie – SIMULIERTE AUSARBEITUNG: Arbeitsbühnenabsturz Birstein 2026

Praxisbeispiel

SIMULIERTE AUSARBEITUNG anhand realen Unfalls in Birstein am 25.02.2026. Gutachten: eine von drei tragenden Schraubverbindungen fehlerhaft montiert, Versagen nach Kranentlastung; kein Materialversagen. Fachliche Bow-Tie-Vollausarbeitung mit 10 Bedrohungen und präventiven Barrieren, 8 Folgen und reaktiven Barrieren, 6 Eskalationsfaktoren, 10 Prüf-/Sicherungsschritten und 6 tief ausgearbeiteten Maßnahmen. Quellen Polizei und Hessenschau.

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